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Hace algo mas de 30 años que me dedico al tratamiento de los problemas causados por las sustancias adictivas, especialmente el alcohol. A pesar de ello, hay muchas cosas que me siguen sorprendiendo y admirando.
Quizás lo que más me sorprende de las adicciones es la capacidad de las drogas para generar autoengaño. El proceso adictivo suele ser largo, y a lo largo del proceso a menudo aparecen señales que advierten al interesado, a modo de semáforos en rojo que uno no ve, o que quizás cree cruzarlos en naranja.
Me ha costado años entender que el autoengaño es la esencia de la adicción, y que por tanto debe ser entendido como uno de los problemas a solucionar y no un aspecto a criticar.
Y si algo sigue sorprendiéndome todavía, ese algo es sin duda la resiliencia de mis pacientes, su capacidad para reinventarse, para dar un giro a su vida y retomar el mando de su curso vital. Aún recuerdo mis inicios, cuando otros psiquiatras me preguntaban si no era frustrante dedicarse a una patología tan poco gratificante como las adicciones. Yo les afirmaba que los resultados eran mucho más satisfactorios que con el resto de problemas psiquiátricos, y afortunadamente el tiempo y la evidencia científica han venido a darme la razón. En la actualidad está claro que el pronóstico de las adicciones, y muy especialmente del alcoholismo, es muy satisfactorio cuando el paciente cumple correctamente el tratamiento.
La palabra alcoholismo es usada a menudo de forma errónea y peyorativa. De hecho se define como alcoholismo el conjunto fe problemas que el alcohol genera en la sociedad, aunque la mayoría de la población lo usa como sinónimo de adicción al alcohol.
Contrariamente a lo que muchos piensan, los problemas generados por el alcohol no se producen sólo en los enfermos alcohólicos, sino que a menudo hay bebedores que sin ser alcohólicos sufren graves problemas provocados por el alcohol: enfermedades del hígado, accidentes, problemas depresivos y ansiosos, crisis familiares y un largo etcétera.
Existe una cantidad notable de personas, en España alrededor del 15% de la población, que sin saberlo son bebedores de riesgo. Por regla general el bebedor de riesgo consume cantidades de alcohol que ponen en peligro su bienestar aunque él piensa que bebe ‘lo normal’.
El problema es que existe poco conocimiento de los límites aconsejables de consumo de bebidas alcohólicas. ¿Cuáles son esos límites? Para calcularlos es útil conocer primero el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE) que en España lo establecimos hace ya más de 10 años en 10 gramos.
Se define el bebedor de riesgo en función de la cantidad de alcohol bebida. Un hombre que en una semana bebe mas de 280 gramos de alcohol (28 UBEs) en una semana, o que en una salida consume 60 o más gramos de alcohol (6 UBEs) es un bebedor de riesgo. En el caso de las mujeres los límites son menores porque metabolizan el alcohol con mayor dificultad, y no deben superar los 140 gramos semanales o los 50 gramos por ocasión de consumo. En la siguiente tabla están resumidos con claridad estos límites.
El bebedor de riesgo está multiplicando las probabilidades de tener algún problema relacionado con el alcohol, y sin duda el mejor consejo que se le puede dar es que reduzca cuanto antes sus consumos por debajo de los límites aconsejados.
Existen también un tipo especial de bebedores de riesgo. Son aquellas personas que consumen bebidas alcohólicas, incluso en pequeñas cantidades, en situaciones donde es peligroso (conducción de vehículos, trabajos peligrosos, etc) o bien cuando sus circunstancias personales lo contraindican: enfermedades, tratamientos farmacológicos incompatibles con el alcohol, etc.
Es importante señalar que el bebedor de riesgo no es todavía un enfermo, sino una persona con un estilo de vida perjudicial para su salud. El camino hacia la adicción lo discutimos en el siguiente apartado.
Los científicos todavía discutimos si debemos hablar de dependencia o adicción al alcohol, aunque parece que la tendencia es a recuperar el término ‘adicción’ al alcohol.
La adicción al alcohol se diagnostica cuando la persona tiene un patrón de consumo de bebidas alcohólicas enfermizo. Hay dos características clave que permiten sospechar que se ha pasado del consumo de riesgo a la adicción: la alteración de las prioridades y la disminución de la capacidad de control. Vamos a describirlas brevemente.
La alteración de las prioridades se observa claramente cuando la persona dedica su tiempo a beber en momentos en que podría hacer otras cosas que él valora como más importantes. La disminución de la capacidad de control puede observarse de dos formas: en los que cuando empiezan a beber a veces beben más de lo que habían pensado, y en los que no pueden pasar unos días sin beber nada de alcohol.
Un ejemplo puede ilustrar tanto la alteración de las prioridades como la disminución de la capacidad de control: yo salgo de trabajar a las 5 y pienso que debería llegar pronto a casa para jugar con mis hijos y colaborar en las tareas domésticas. Me paro en el bar con los compañeros para relajarme, con la idea de tomar una sola cerveza e ir pronto a casa, pero acabo tomando 4 cervezas (capacidad de control) y llegando a casa cuando los niños ya han cenado y están en la cama (prioridades).
En las fases iniciales de la adicción estas alteraciones no son constantes y la persona todavía tiene una cierta capacidad de control. A menudo oigo pacientes que me dicen ‘alguna vez me descontrolo, pero muchas veces sé parar’, y de elo deducen que todavía no están enfermos. La realidad es que uno debería saber parar siempre, y que cuando el control falla intermitentemente ya es momento de actuar con rapidez y pedir ayuda profesional antes de que la situación siga empeorando.
El año 2013 se van a consensuar los nuevos criterios para el diagnóstico de la adicción, a la que llamamos trastorno por uso de alcohol. Si no hay novedad van a confirmarse los 11 criterios que siguen a continuación. Aunque no es una forma rigurosa para establecer un diagnóstico, puede ser interesante para el lector repasar dichos criterios y valorar si le son aplicables.
Si al revisar los criterios uno cumple 2 o 3, puede ser diagnosticado de trastorno por uso de alcohol moderado. Si se cumplen 4 o más de los criterios entonces nos hallamos ante un trastorno por uso de alcohol severo.
Para muchas personas hacer una copa con los amigos es uno de los placeres de la vida. Pero, para otras, la bebida los lleva a problemas diversos, lo cual se produce porque beben demasiado y/o demasiado a menudo.
Alternativamente, pueden beber demasiado en diferentes momentos, como por ejemplo conduciendo, cosa que les puede comportar un riesgo muy grande.
Sucede tambien, que la mayor parte de la gente tiene tendencia a creer que bebe «normal». Diversos estudios científicos han permitido a la Organización Mundial de la Salud definir a partir de qué cantidades se puede considerar que una persona bebe demasiado (consumo de riesgo). Estos límites son diferentes para los hombres y las mujeres (por razones fisiológicas y hormonales), y la forma más fácil de calcularlos es utilizando las UBEs (Unidad de Bebida Estándar) que se describen a continuación.
Aunque el cálculo exacto de alcohol consumido comporta operaciones un poco complicadas, existe un sistema muy sencillo para hacer un cálculo aproximado: La Unidad de Bebida Estándar (UBE).
Me gusta recordar que la investigación para determinar la UBE en España es la más curiosa y sorprendente que he coordinado en mi vida científica, puesto que para determinar el contenido de la UBE en España tuvimos que realizar más de 10.000 observaciones y encuestas en lugares tan dispares como, bares, discotecas, pubs, restaurantes y grandes supermercados. Quien tenga un especial interés puede leer los artículos científicos publicados, aunque a continuación resumo los conceptos fundamentales.
Nuestros trabajos permiten afirmar que en España cuando la gente toma una copa de vino o cava o una cerveza, de promedio consume unos 10 gramos de alcohol, mientras que cuando consumimos destilados tomamos unos 20 gramos de alcohol en cada consumición. Estos datos nos llevaron a establecer que la UBE en España contiene 10 gramos de alcohol. A partir de ahí resulta fácil calcular cuanto bebo. Si he salido a cenar y he tomado una cerveza de aperitivo (1 UBE), luego he tomado una copa de vino (1 UBE) y finalmente a los postres tomo un whisky (2 UBEs), mi consumo total ha sido de 4 UBEs, es decir, unos 40 gramos de alcohol.
Cuando hablamos de una bebida estándar nos referimos a:
• Una copa de vino
• Una cerveza
• Un carajillo
• Un chupito
Hay que contar 2 bebidas estándar si tomamos:
• Un combinado (cubatas, gintónics, etc.)
• Una copa de coñac, whisky, vodka o cualquier otro licor.
Una UBE contiene 10 gramos de alcohol puro. Por lo tanto, una persona que en el curso de un día ha bebido 2 cañas de cerveza, un quinto, dos vasos de vino comiendo, un carajillo y una copa de whisky ha tomado alrededor de 80 gramos de alcohol. Veamos cómo se llega a esta conclusión:
2 cañas ………………… 2 UBE
1 quinto ……………….. 1 UBE
2 vasos de vino ……… 2 UBE
1 carajillo …………….. 1 UBE
1 whisky ………………. 2 UBE
TOTAL UBE …………… 8 UBE
Gramos de alcohol: 8 UBE x 10 g = 80g
Para que el lector pueda valorar su nivel de riesgo, resumimos a continuación los criterios establecidos por el National Health Service (NHS) inglés, adaptados a la UBE española. Puede accederse directamente a la versión inglesa haciendo clic AQUÍ
Bebedores de riesgo bajo
Hablamos de riesgo bajo en vez de ‘sin riesgo’ porque el consumo de alcohol no es nunca completamente inocuo. El NHS que para ser un bebedor de bajo riesgo:
• los hombres no deben superar los 24-32 gramos dia (3 UBEs) de forma regular
• las mujeres no deben superar los 16-24 gramos dia (2 UBEs) de forma regular
Incluso beber por debajo de estos límites no es aconsejable en algunas circunstancias. Cuando se conduce, se maneja maquinaria, antes de practicar la natación o de realizar ejercicio físico intenso cualquier consumo puede ser perjudicial. Las mujeres embarazadas no deben beber alcohol, dado que a través de la placenta llega al feto y pude afectar a su desarrollo.
Bebedores de riesgo
El bebedor de riesgo tiene un incremento notable de las probabilidades de que el alcohol perjudique a su salud física y psíquica. El alcohol afecta a todos los órganos y sistemas del organismo y juega un papel importante en múltiples enfermedades y problemas sociales.
Uno es bebedor de riesgo si:
• es hombre y bebe más de 24-32 gramos dia (3 UBEs) de forma regular
• es mujer y bebe más de 16-24 gramos dia (2 UBEs) de forma regular
También se considera bebedor de riesgo la persona que consume 6 o más UBEs en una ocasión de consumo.
Los que beben por encima de estos niveles incrementan notablemente el riesgo de desarrollar cancer de boca, esófago y faringe, cirrosis hepática, hipertensión arterial y cancer de mama.
El bebedor de riesgo ya puede experimentar algunos de los trastornos relacionados con el alcohol: fatiga, depresión, aumento de peso, insomnio y dificultades sexuales.
Bebedores de alto riesgo
Si se encuentra en este grupo, los riesgos para la salud ya son muy altos.
Se define el consumo de alto riesgo como:
• beber más de 64 gramos (6 UBEs) diarios, o más de 400 gramos (40 UBEs) a la semana en el caso de los hombres
• beber más de 48 gramos (5 UBEs) diarios, o más de 280 gramos (28 UBEs) a la semana en el caso de las mujeres
Con estos consumos el riesgo de desarrollar problemas de salud provocados por el alcohol es mucho más alto, y es muy probable que el organismo ya sufra algún trastorno aunque el interesado no lo perciba. En comparación con los no bebedores, el riesgo de desarrollar cáncer de boca, esófago y faringe es 4 veces mayor y el riesgo de cirrosis llega a multiplicarse por 10.
Estos niveles de consumo comportan indefectiblemente la aparición de trastornos relacionados con el alcohol como los mencionados anteriormente: fatiga, depresión, aumento de peso, insomnio y dificultades sexuales. Asimismo, estos consumos ya suelen provocar la aparición de problemas y deterioro en las relaciones familiares.
Una forma fácil para evaluar lo que bebemos es el cuestionario AUDIT. Se trata de un corto test de 10 preguntas que hace ya unos años validamos en su versión española. Haciendo clic AQUÍ se accede directamente al cuestionario y en un par de minutos se puede responder y obtener una valoración del consumo alcohólico.
Los trastornos por uso de alcohol se presentan de forma diversa y con distintos tipos de gravedad. Además, las personas tenemos realidades diversas y formas variadas de afrontar las dificultades. Al tratarse de un problema médico, la ayuda profesional es importante, pero el tratamiento debe diseñarse a la medida del paciente, teniendo en cuenta tanto sus debilidades como sus fortalezas.
Durante años se entendió la adicción al alcohol como un vicio que debía ser combatido con mano dura. Hoy sabemos que se trata de una enfermedad que sólo se supera mediante la participación activa del afectado, y a poder ser de sus familiares más próximos. El abordaje motivacional convierte al paciente en protagonista de su propio cambio, facilita un trabajo en equipo alrededor del propio paciente, y le ayuda a superar su tendencia al autoengaño.
Los tratamientos convencionales tenían antiguamente como objetivo único que el paciente no bebiera. En la actualidad el objetivo es que el paciente solucione sus problemas con el alcohol y recupere una buena calidad de vida.
A nivel personal, debo admitir que la formación en técnicas motivacionales supuso un cambio radical en mi manera de abordar las adicciones. Tuve la suerte de formarme con los ‘padres’ de la entrevista motivacional (William Miller y Steve Rollnick) en el año 1997. Desde entonces lo que era una técnica novedosa se ha convertido en el mejor abordaje terapéutico de las adicciones, y en esos años he podido colaborar activamente en la formación de un gran número de profesionales en el manejo de estas técnicas. Una de las mayores satisfacciones profesionales de mi carrera es sin duda haber sido el introductor de las técnicas motivacionales en España. Para saber mas sobre la entrevista motivacional a continuación aparecen los enlaces a la web española y a la internacional.
GETEM. Grupo Español de Trabajo en Entrevista Motivacional: www.getem.org
Motivational Interviewing Network of Trainers: www.motivationalinterview.org
El tratamiento clásico de la adicción al alcohol se orienta a la abstinencia. Ello significa que los pacientes se esfuerzan en no beber ninguna bebida alcohólica. Aunque dicho objetivo implica un mayor esfuerzo inicial, a medio y largo plazo facilita una mejor evolución clínica, puesto que reduce el riesgo de recaída y con el paso del tiempo también se reduce el deseo de beber hasta prácticamente desaparecer. En otras palabras, el bebedor se convierte en abstemio, que ni bebe ni lo echa de menos.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de un nuevo tipo de tratamientos, basados en lo que se ha dado en llamar ‘reduction concept’ o reducción de consumos. Dichos tratamientos añaden tratamientos farmacológicos a las técnicas de beber controlado o ‘controlled drinking’ diseñadas en los años 80. En este caso los pacientes aprenden con la ayuda de la medicación a beber de forma ocasional y moderada. La decisión de iniciar un tratamiento orientado a la reducción de consumos debe tomarse de acuerdo con el médico, una vez analizado el patrón de consumo alcohólico y las repercusiones orgánicas del mismo
El Dr. Antoni Gual y su equipo visitan en:
Centro Bonanova de Psiquiatría y Psicología
Via Augusta 229. Bajos.
08021 Barcelona
Teléfono: 93 201 98 56 | 93 209 58 14
